Test pe la gestione corretta della terapia nutrizionale pediatrica
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FAI IL TESTINFORMAZIONI UTILI PER LA CORRETTA GESTIONE DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE PEDIATRICA.
Il BMI è raccomandato come strumento di screening di sovrappeso per bambini e adolescenti1
Procedura:
- Misurare l’altezza in posizione eretta in soggetti dai 2 anni con uno stadiometro
- Registrare il peso approssimato a 0,5 kg
- Calcolare il BMI3
- Per bambini e giovani adulti di età da 2 a 20 anni, tracciare il BMI usando il nomogramma specifico per il sesso4
BMI
=
peso (kg)
/
altezza2 (m2)
Classificazione del peso in base al BMI5,6:
- >e; 95° percentile: “obesità”
- dall’85° al 95° percentile “sovrappeso”
- < 5° percentile “sottopeso”
Per bambini con paralisi cerebrale, sono state sviluppate curve di andamento del BMI specifiche e diversificate in base al grado di disabilità.
In appendice 2 riportiamo le curve di andamento del BMI relative alla condizione 5 della classificazione GMFCS (Gross Motor Function Classification System): paziente su sedia a rotelle.
- Barlow, SE and Dietz, wh. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations. Journal of Pediatrics 1998; 102(3):e29.
- U.S. Department of health and human services. Accurately weighing & Measuring: Technique: http://depts.Washington.Edu/growth/module5/text/intro.htm. Accessed August 29, 2005.
- Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ, Kimura N, Taylor HL. Indices of relative weight and obesity. Journal of Chronic Disease 1972; 25:329-343.
- Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC Growth Charts for the United States: Methods and Development. National Center for Health Statistics. Vital Health Statitistics 2002;11(246).
- Himes, JH and Deitz, WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. AmericanJournal of Clinical Nutrition 1994; 59: 307-316.
- American Medical Association. Expert Committee Recommendations on the Assessment, Prevention, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity. June 6, 2007. http://www.Ama-assn.Org/ama1/pub/upload/mm/433/ped_obesity_recs.pdf. Accessed: July 20, 2007.
- Brooks J, Day SM, Shavelle RM, Strauss DJ (2011). Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: New clinical growth charts. Pediatrics, 128; e299; originally published online July 18, 2011 (DOI 10.1542/peds.2010-2801).
EER (kcal/24 h)
=
Metabolisimo basale
x
fattore di attività fisica
x
fattore di stress
Metabolismo Basale (kcal/24h)
ETÀ | Sesso | OMSAa | SCHOFIELD |
0-3 anni | Maschio Femmina |
60.7W - 54 61W - 51 |
0.17W + 15.17H - 617.6 16.25W + 10.232H - 413.5 |
3-10 anni | Maschio Femmina |
22.7W + 495 22.5W + 499 |
19.6W + 1.303H + 414.9 16.97W + 1.618H + 371.2 |
10-18 anni | Maschio Femmina |
17.5 + 651 12.2W + 746 |
16.25W + 1.372H + 515.5 8.365W + 4.65H + 200.0 |
Note: EER=Estimated Energy Requirement, W=Peso (kg); H=Altezza (cm)
a. OMS. Fabbisogno energetico e proteico. WHO Tech Rep Ser no 724. Geneva; 1985.
b. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39c(1s): 542.
FATTORI DI ATTIVITÀ FISICA | FATORRI DI STRESS |
Paralisi | 1.0 |
Chirurgia | 1.2-1.5 |
Ustione | 1.5-2.5 |
Allettamento | 1.1 |
Infezione | 1.2-1.6 |
Malnutrizione | 0.7 |
Deambulante | 1.2-1.3 |
Trauma | 1.1-1.8 |
Ritardo di crescita | 1.5-2.0 |
Da Nutrient Requirements. In Page CP, Hardin TC, Melnik G (eds): Nutritional Assessment and Support - a Primer, ed 2. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;32.
Assunzione alimentare di riferimento (DRI)
=
EER (Kcal/die)
Lattanti e bambini piccoli (età 0-35 mesi)
Bambini e adolescenti (età 3-18 anni)
ETÀ | EER | ETÀ | EER |
0-3 mesi | (89W - 100) + 175 | Maschi 3-8 anni |
88.5 - (61.9A + PA[(26.7W + 903H)])+20 |
4-6 mesi | (89W - 100) + 56 | 9-18 anni | 88.5 - (61.9A + PA[(26.7W + 903H)])+25 |
7-12 mesi | (89W - 100) + 22 | Femmine 3-8 anni |
135.3 - (30.8A + PA[(10W + 934H)])+20 |
13-35 mesi | (89W - 100) + 20 | 9-18 anni | 135.3 - (30.8A + PA[(10W + 934H)])+25 |
Note: EER=Estimated Energy Requirement, W=Peso (kg); H= Altezza (m); A= Età; PA= Fattore di Attività Fisica
Fattore di Attività Fisica (PA)
SESSO | SEDENTARI | ATTIVITÀ FISICA LEGGERA✝ |
ATTIVITÀ FISICA MODERATA✝✝ |
ATTIVITÀ FISICA INTENSA✝✝✝ |
Maschi | 1.00 | 1.13 | 1.26 | 1.42 |
Femmine | 1.00 | 1.16 | 1.31 | 1.56 |
✝✝
✝✝✝
(60 min/die di attività moderata)
(120min/die di attività moderata oppure 60min/die di attività moderata + 60min/die di attività intensa)
CONDIZIONE CLINICA | FABBISOGNO CALORICO |
Paralisi cerebrale infantile (5-11 anni) | 13.9 kcal/cm statura in bambini con attività da lieve a moderata 11.1 kcal/cm statura in bambini con attività scarsa. In caso di difficoltà a determinare l’altezza del bambino, calcolarla con il metodo dell’altezza al ginocchio (vedi sotto) |
Paralisi cerebrale atetoide | Fino a 6000 kcal/giorno (adolescenza) |
Sindrome di Down Bambini (5 - 12 anni) Bambine (S - 12 anni) |
16.1 kcal/cm statura 14.3 kcal/cm statura |
Mielomeningocele (spina bifida) |
9-11 kcal/cm statura per mantenimento 7 kcal/cm per ottenere calo ponderale circa 50% delle RDA (dose giornaliera consigliata) dopo l’infanzia |
Sindrome di Prader-Willi | 10-11 kcal/cm statura per mantenimento 8.5 kcal/cm statura per ottenere calo ponderale |
- Fabbisogno proteico - secondo le RDA per l’età.
- Fabbisogno di liquidi - attenzione all’apporto idrico che è fondamentale in quanto molti di questi pazienti non percepiscono o non esprimono la sensazione della sete.
- La scelta della formula - con l’età ponderale <e; 13 anni usare formule pediatriche; per l'età ponderale > 13 usare una formula per adulti.
Ekvall SW, Bandini l., Ekvall V:Obesity. In Ekvall SW (ed): Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders, Oxford University Press, 1993; 168. Davis A. Pediatrics. In Contemporary Nutrition Support Practice; 1998, ch 26;356.
Altezza al ginocchio (AG).
Quando non è possibile rilevare l’altezza dei pazienti perché non possono stare in posizione eretta (allettati, immobilizzati, plegici, postoperati, pazienti in coma o in sedia a rotelle), è possibile, con apposite formule, stabilirne le statura partendo dall’altezza al ginocchio (distanza tra tallone e rotula).
Il ginocchio deve essere piegato ad angolo retto. Con un calibro a paletta larga si posiziona la parte fissa del calibro sotto il tallone del piede e quella mobile sopra ai condili femorali prossimalmente alla rotula, mantenendo l’asse del calibro parallelo a quello della tibia. Si deve applicare una leggera pressione per comprimere i tessuti e ripetere la rilevazione per ottenere dati uniformi.
Per risalire alla statura del soggetto sono disponibili diverse formule, ne riportiamo due appositamente messe a punto per bambini con paralisi cerebrale:
Formula per il calcolo dell’altezza al ginocchio (in cm)
Formula per bambini con paralisi cerebrale, di età da 0 a 12 anni
A= (2,69 x AG) + 24,2
Formula per bambini e ragazzi di età 6 – 18 anni
Maschi A= (2,22 x AG) + 40,54
Femmine A= (2,15 x AG) + 43,21
Rif. Assessment of growth and nutrition in children with cerebral palsy Samson-Fang L, Bell KL European Journal of Clinical Nutrition (2013) 67,S5-S8
In alternativa, per bambini da 0 a 12 anni, è possibile utilizzare una metodica analoga per rilevare l’altezza in base alla misurazione della lunghezza del braccio (LB).
La formula per il calcolo dell’altezza è:
A = (4,35 x LB) + 21,8
Rif. North American Growth in Cerebral Palsy Project at http://www.Healthsystem.Vrirginia.Edu
Fabbisogno energetico totale (TEE) per il mantenimento del peso per i giovani tra 3-18 anni, sovrappeso*
SESSO | TEE (kcal/GIORNO) |
Maschi | 114-509 x età (anni) + PA x (19.5 x peso [kg] 1161.4 x altezza [m]) |
Femmine | 389-412 x età (anni) + PA x (15.0 x peso [kg] 701.6 x altezza [m]) |
*Definito come BMI >95° percentile per età e sesso PA = coefficiente di attività fisica
Coefficienti di attività fisica (PA) in giovani sovrappeso di età tra 3 e 18 anni
LIVELLO DI ATTIVITA FISICAî | ||||
SESSO | SEDENTARI |
ATTIVITA
|
ATTIVITA FISICA MODERATA |
ATTIVITA FISICA INTENSA |
Maschi | 1.00 | 1.12 | 1.24 | 1.45 |
Femmine | 1.00 | 1.18 | 1.35 | 1.60 |
†Livello di attività fisica (LAF) è definito come rapporto tra il fabbisogno calorico totale e metabolismo basale.
LAF è determinato attraverso la valutazione del tempo che il bambino o l’adolescente trascorre facendo attività, anche ludiche, di media o alta intensità.
Food And Nutrition Board. Dietary Reference Intakes For Energy, Carbohydrate, Fibre, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids.
Prepublication edition. Washington, DC: National Academies Press; 2005.
CATEGORIA | ETÀ (ANNI) | kcal/kg | PROTEINE g/kg |
Neonati | 0.0 -0.5 05 -1.0 |
108 98 |
2.2 1.6 |
Bambini | 1 - 3 4 - 6 7 - 10 |
102 90 70 |
1.2 1.1 1.0 |
Maschi | 11 - 14 15 - 18 19 - 24 |
55 45 40 |
1.0 0.9 0.8 |
Femmine | 11 - 14 15 - 18 19 - 24 |
47 40 38 |
1.0 0.8 0.8 |
Kg | ml/kg |
1-10 kg |
1000 ml/kg |
10-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg per ogni kg soprai i 10 kg |
> 20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg per ogni kg soprai i 20 kg |
APPORTO GIORNALIERO DI FLUIDI
Fabbisogno di liquidi sulla base della formula precedente:
Peso (kg) | Fabbisogno di liquidi* (ml/die) |
1 | 100 |
2 | 200 |
3 | 300 |
4 | 400 |
5 | 500 |
6 | 600 |
7 | 700 |
8 | 800 |
9 | 900 |
10 | 1000 |
12 | 1100 |
14 | 1200 |
16 | 1300 |
18 | 1400 |
20 | 1500 |
22 | 1540 |
24 | 1580 |
26 | 1620 |
28 | 1660 |
30 | 1700 |
32 | 1740 |
34 | 1780 |
36 | 1820 |
38 | 1860 |
40 | 1900 |
42 | 1940 |
44 | 1980 |
46 | 2020 |
48 | 2060 |
50 | 2100 |
*Numero stimato sulla base dell’equazione descritta sopra. La valutazione medica dell’effettivo fabbisogno di liquidi può essere superiore o inferiore alle quantità proposte. Adapted from: Johnson KB Fluid and Electrolytes. The Harnet Lane Handbook. St. Louis CV Masby 1993:164-165-
ETÀ | INCREMENTO PONDERALE (g/die) | INCREMENTO STATURALE (cm/ mese) |
< 3 mesi | 25 -35 | 2.6 - 3.5 |
3 - 6 mesi | 15-21 | 1.6 - 2.5 |
6 - 12 mesi | 10 - 13 | 1.2 - 1.7 |
1 - 3 anni | 4 - 10 | 0.7 - 1.1 |
4 - 6 anni | 5 - 8 | 0.5 - 0.8 |
7 - 10 anni | 5 - 12 | 0.4 - 0.6 |
CONSULTA LE CURVE DI CRESCITA
FABBISOGNI PER COLMARE IL DIVARIO DI CRESCITA
ha meno di 2 anni, grafico del NCHS se ha più di 2 anni)
Adattamento da KM Corrales and SL Utter, Failure to Thrive. In Samour PQ, Helm KK and Lang CE. Handbook of Pediatric Nutrition, 2nd ed. Aspen Publishers. 1999;406.
VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE ACUTA (SU BASE PONDERALE):
(PESO REALE (kg)/PESO IDEALE (kg) PER STATURA (cm) AL 50° percentile)*100
Grado 0 (nessuna malnutrizione): >90%
Grado I (malnutrizione lieve): 80 -90%
Grado II (malnutrizione moderata): 70-80%
Grado III (malnutrizione grave): <70%
VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE CRONICA (STATURA
E CRESCITA STATURALE): (STATURA ATTUALE (cm)/STATURA IDEALE (cm)
PER ETÀ AL 50a percentile)*100
Grado 0 (nessuna malnutrizione): >95%
Grado I (malnutrizione lieve): 90 -95%
Grado II (malnutrizione moderata): 85-90%
Grado III (malnutrizione grave): >85%
Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. BMJ 1972; 3: 566-9.
TIPO | ETÂ | VELOCITÂ DI INFUSIONE INIZIALE |
PROGRESSIONE | OBIETTIVO |
Continua | 0-12 mesi 1-6 anni > 6 anni |
1-2 ml/kg/h 1 ml/kh/h 25ml/h |
1-2 ml/kg ogni 2-8 h 1 ml/kg ogni 2-8 h 25 ml ogni 2-8 h |
6 ml/kg/h 4-5 ml/kg/h 100-150 ml/h |
In boli | 0-12 mesi 1-6 anni > 6 anni |
10-60 ml/2-3 h 60-120 ml/2-3h 60-120 ml/2-3h |
10-60 ml/pasto 30-90 ml/pasto 60-90 ml/pasto |
90-180 ml/4-5 h 150-300 ml/4-5 h 240-480 ml/h 4-5 h |
Ciclica | 0-12 mesi 1-6 anni > 6 anni |
1-2 ml/kg/h 1 ml/kg/h 25 ml/h |
1-2 ml/kg/2 h 1 ml/kg/2 h 25 ml/kg/2 h |
60-90 ml/h 12-18 h 75-125 ml/h 8-16 h 100-175 ml/h 8-16 h |
Adattato da Davis A. Pediatrics. In Contemporary Nutrition Support Practice; 1998; ch 26; 358.
Tabella di risoluzione dei problemi
Problematiche gastrointestinali
COMPLICANZA | POSSIBILE CAUSA | GESTIONE/PREVENZIONE |
Polmonite "ab ingestis" |
Aspirazione della formula
Vomito Spostamento o dislocazione della sonda nutrizionale Posizione supina durante l’infusione Reflusso gastroesofageo Sonda nasogastrica impedisce la chiusura dello sfintere gastro-esofageo Ritardo dello svuotamento gastrico
|
Verificare la posizione della sonda prima della somministrazione
Elevare la testa di 30-45 gradi rispetto al tronco
Posizionare una sonda postpilorica, valutare posizionamento della sonda transcutanea
Usare procinetici o cambiare la formula nutrizionale |
Gonfiore/ crampi/ meteorismo |
Aria nella sonda nutrizionale | Aspirare più aria possibile prima dell'inizio della somministrazione |
Diarrea |
Contaminazione batterica della formula
Allergie alimentari
Formula iperosmolare
Infusione troppo rapida
Basso apporto di fibra
Malassorbimento della frazione lipidica
Terapie farmacologiche
(antibiotici, antiacidi, sorbitolo, magnesio, agenti antineoplastici) |
Verificare le condizioni della conservazione, preparazione e somministrazione Cambio della sacca nutrizionale o flacone ogni 24 ore Sospensione dell'infusione delle formule commerciali per non più di 8-12 ore Utilizzare formule pronte all’uso e minimizzare la loro manipolazione Valutare un cambio di formula nutrizionale Ridurre la velocità di somministrazione o somministrare una formula isoosmolare Ridurre la velocità di somministrazione Somministrare una formula con fibra Considerare il passaggio a una formula con contenuto parziale di MCT Valutare un possibile cambio di terapia farmacologica |
Dumping syndrome |
Formula somministrata a temperatura troppo fredda | Somministrare la formula a temperatura ambiente |
Vomito |
Velocità di somministrazione elevata
Formula iperosmolare
Ritardo dello svuotamento gastrico
Ostruzione intestinale
Progressione troppo rapida del programma di somministrazione
|
Ridurre la velocità di somministrazione Somministrare una formula isoosmolare Considerare la somministrazione per via postpilorica Considerare l’infusione continua Sollevare la testa di 30-45 gradi durante l'infusione Controllare il residuo gastrico prima dell'infusione Considerare la somministrazione di procinetici Interrompere la somministrazione Ripristinare la velocità dell'infusione precedentemente tollerata e rallentare la progressione. |
Problematiche meccaniche
COMPLICANZA | POSSIBILE CAUSA | GESTIONE/PREVENZIONE |
Ostruzione della sonda |
Lavaggio inadeguato della sonda nutrizionale
Dissoluzione e somministrazione errata dei farmaci attraverso la sonda nutrizionale
Residui della formula o di farmaci nella sonda
Piegamento/ inginocchiamento della sonda nutrizionale
|
Lavare la sonda prima e dopo l’aspirazione dei residui gastrici, dopo la somministrazione in bolo e ogni 4-8 ore durante la somministrazione. Preferire la somministrazione di farmaci in forma liquida. Triturare accuratamente le compresse di farmaci e dissolverle in acqua tiepida Lavare accuratamente la sonda prima e dopo la somministrazione del farmaco; evitare di miscelare il farmaco nella formula nutrizionale Sostituire la sonda nutrizionale |
Dislocazione della sonda nutrizionale |
Tosse Vomito Dislocazione involontaria Rimozione della sonda da parte del paziente |
Sostituire la sonda nutrizionale |
Problematiche metaboliche
COMPLICANZA | POSSIBILE CAUSA | GESTIONE/PREVENZIONE |
Disidratazione |
Apporto idrico
insufficiente Formula iperosmolare
|
Effettuare il bilancio idrico Monitorare regolarmente lo stato di idratazione del paziente Valutare il carico renale dei soluti della formula |
Iper- idratazione |
Eccessivo apporto di liquidi
Rialimentazione troppo rapida o paziente con malnutrizione calorico-proteica moderata o grave
|
Rallentare il programma di somministrazione Programmare il raggiungimento degli obiettivi nutrizionali in 5-7 giorni |
Squilibri elettrolitici |
Composizione della formula
Problematica medica/diagnosi
|
Valutare l’adeguatezza degli elettroliti della formula Monitorare elettroliti, fosforo, BUN, creatinina, glucosio |
Mancato incremento ponderale |
Assunzione inadeguata di nutrienti | Valutare l’adeguatezza del programma nutrizionale Effettuare regolarmente una valutazione dello stato nutrizionale |
Cox JH, ed. Nutrition Manual for At-Risk Infants and Toddlers. Chicago: Precept Press; 1997